様式第1号の2(第4条関係)
年　　月　　日
　(あて先)幸手市長
申請者住所(所在地)　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者氏名	　	

補助金交付変更申請書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　号で交付決定を受けた補助金について、以下のとおり変更があるので、幸手市補助金等の交付に関する規則第4条第2項の規定に基づき別紙関係書類を添え、申請いたします。

記

変更後申請金額	金　　　　　　　　　　　　　円	
変更前交付決定額	金　　　　　　　　　　　　　円	
受領済額	金　　　　　　　　　　　　　円	
事業年度	　　　　　　　　　　　　　年度	
補助の種別	　	
変更理由及び変更内容