様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)幸手市長
　	申請者住所(所在地)	　	
　	氏名又は名称及び代表者氏名	　	

補助金交付申請書

　下記のとおり補助金を受けたいので、幸手市補助金等の交付に関する規則第4条の規定に基づき、別紙関係書類を添え、申請いたします。

記

申請金額	金　　　　　　　　　　　　円	
事業年度	　　　　　　　　　　　　年度	
補助の種別	　	
補助金を必要とする理由