様式第1号(第6条関係)

貸与品亡失等届

年　　月　　日

(あて先)

所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
1　届出区分	□　亡失□　損傷□　その他(　　　　)	
2　亡失等の期日	　　　　年　　　月　　　日	
3　理由	　	
4　添付物件	□　損傷した貸与品