様式第4号(第7条関係)
職員退職時表彰候補者内申書
年　　月　　日　
フリガナ	現在の所属	生年月日	略歴(次に掲げる区分に応じ、上部に年月日も記入する。)	休職、分限処分、懲戒処分等の特記事項	表彰の適否	
氏名			昇給・昇格等による職	現職の前職		適	否	
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(　　歳)(男・女)	　	　	　	　	　	　	　	
　										
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(　　歳)(男・女)	　	　	　	　	　	　	　	
　										
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(　　歳)(男・女)	　	　	　	　	　	　	　	
　										
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(　　歳)(男・女)	　	　	　	　	　	　	　	
　										
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(　　歳)(男・女)	　	　	　	　	　	　	　	
　										
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(　　歳)(男・女)	　	　	　	　	　	　	　	
　										
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(　　歳)(男・女)	　	　	　	　	　	　	　	
　										
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(　　歳)(男・女)