様式第１号（第５条関係）
令和　　年　　月　　日

　（あて先）幸手市長

申請者　保護者住所　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

幸手市英語検定料助成金交付申請書兼請求書
幸手市英語検定料助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請（請求）します。
１　学校名及び生徒氏名
学校名	幸手市立　　　　中学校	学年・組	　　年　　　　組	
フリガナ		
生徒氏名		
申込んだ級	級　（令和８年度　第　　回検定）	
助成金請求額	４，９００円	
（注意事項）
１　助成金の交付申請は、生徒１人につき１年度当たり１回です。
２　助成金の交付は、予算の範囲内で行います。
３　助成金の申請期限は、英語検定一次試験受験日から６０日以内です。
　　（一次試験を免除となっている場合は、二次試験受験日から６０日以内）
４　受験結果の合否にかかわらず申請できます。	
２　振込先
申請者名義(保護者氏名と同じであること）の金融機関を指定してください。
振込先
金融機関名		銀　　行
信用金庫
組　　合	
　
	本店・支所
支店
出張所	
口座番号	普通・当座								
フリガナ		
口座名義		
※裏面の所定の欄に振込先の確認ができる書類の写し（通帳、キャッシュカード等）を貼り付けてください。
（裏面）

３　振込先の確認ができる通帳、キャッシュカード等の写し　貼付欄

※通帳の場合は、口座名義人・銀行名・支店名・口座番号が記載されたページ部分の写しを貼り付けてください。
※通帳が発行されない金融機関の場合は、金融機関のアカウントページを印刷したもの等（口座名義人・銀行名・支店名・口座番号が分かるもの）を貼り付けてください。