様式第６号(第６条関係)
放課後児童クラブ退室届

年　　月　　日　　

　（あて先）幸手市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　児童クラブを次のとおり退室したいので、届出をします。

児童クラブ名	児童クラブ　　	
児童氏名	　	学年　　　　	
児童氏名	　	学年　　　　	
児童氏名	　	学年　　　　	
退室希望日	年　　　　月　　　　日	
理由