こども誰でも通園制度　　　児童の健康状況調書
　年 　月　日
保護者
住所	幸手市	
氏名		
電話番号		

対象児童	フリガナ		
	氏名		
	性別		生年月日	　　年　　月　　日	年齢	歳　　月	
発達状況	出生時	在胎　　　週　　日　　　　体重　　　　ｇ	
	運動	首すわり　　　か月頃　　寝返り　　　　　か月頃　　
ハイハイ　　　か月頃　　つかまり立ち　　か月頃　
つたい歩き　　か月頃　　歩きはじめ　　　か月頃	
	排泄	□トイレでできる　□オムツ　□トレーニングパンツ	
	言語	□まだ　□喃語(あー、うー)　□単語　□二語文　
□会話ができる	

乳幼児健診など	４か月健診	□受けていない　□受けた(注意事項　□無　□有)	
	10か月健診	□受けていない　□受けた(注意事項　□無　□有)	
	１歳６か月健診	□受けていない　□受けた（注意事項　□無　□有）	
	発達で気になる点	□無　□有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	発達相談の利用	□無　□有(内容　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	健診や発達相談の内容について提供を受けていいか　　□はい　□いいえ	
食事	□母乳、ミルク(１日　回)　□離乳食(１日　回)　□普通食(１日　回)	
現在服薬している薬　　　□ない　　　□ある(　　　　　　　　　　　　　　　)	
送迎方法	送り	送る人の名前　　　　　　　　　　　　交通手段　　　　　　　　　　　	
	迎え	お迎えの人の名前　　　　　　　　　　交通手段　　　　　　　　　　　	
緊急連絡先	１	氏名		電話番号		
	２	氏名		電話番号		
　裏面に続く
（裏面）
予防接種・既往歴の状況

児童氏名		血液型	型（RH ＋ － ）	
ﾆｯｸﾈｰﾑ		平熱	度　　　分	

予防接種		１回	２回	３回	４回	
	Hib	　 ．　．	　 ．　．	　 ．　．		
	小児肺炎球菌	　 ．　．	　 ．　．	　 ．　．		
	四種混合（三種混合）	　 ．　．	　 ．　．	　 ．　．	　 ．　．	
	ＢＣＧ	　 ．　．				
	麻しん風しん（MR）	　 ．　．	　 ．　．			
	水痘（水ぼうそう）	　 ．　．	　 ．　．			
	流行性耳下腺炎
（おたふく風邪）	　 ．　．	　 ．　．			
	ロタウィルス	　 ．　．	　 ．　．	　 ．　．		
	Ｂ型肝炎	　 ．　．	　 ．　．			
	その他（　　　　　　）					
	インフルエンザ
（今冬に限る）	　 ．　．	
既往歴	麻しん（はしか）	　　歳　　　月	風しん	　歳　　　月	
	水痘（水ぼうそう）	歳　　　月　	小児ぜんそく	歳　　　月	
	流行性耳下腺炎
（おたふく風邪）	歳　　　月　　	百日咳	　　歳　　　月	
	熱性けいれん
（その時の体温）	
歳　　　月
(　　度　　分　)
	脱臼
（その部位）	　歳　　　月
（　　　　　　）	
	アレルギーの有無	（種類）
	
	アトピー性皮膚炎		
	その他
(よくある症状)　　		

かかりつけの医院		電話		
今までにかかった病気やケガ、入院はありますか	
特に知らせておきたいこと