様式第２号（第５条関係）

幸手市運転免許証自主返納者支援事業タクシー利用券交付申請書

　　年　　　月　　　日　
（あて先）幸手市長

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　幸手市運転免許証自主返納者支援事業実施要綱第５条の規定に基づき、次のとおり申請します。なお、この申請内容の審査に当たり、住民基本台帳の閲覧をすることに同意します。

フリガナ		
氏　　名		
住　　所	〒　　　　－　　　　　　	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　（　　　　　　歳）	
電話番号		
運転免許の取消日
（自主返納した日）	　　　　　年　　　月　　　日	
※運転経歴証明書又は申請による運転免許の取消通知書の写しを添付すること。

委　　任　　状
　私（申請者）は、幸手市運転免許証自主返納者支援事業に係る申請手続の一切を下記の者に委任します。
受任者	住所		
	氏名		連絡先		
※受任者の本人確認ができる証明書（運転免許証等）の写しを添付すること。