様式第7号(第9条関係)

年　　月　　日　　

（あて先）幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

幸手市雨水貯留槽設置費等助成金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった幸手市雨水貯留槽設置費等助成金を下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

2　振込先
金融機関名	支店	
貯金種目	　	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人