様式第6号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　幸手市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

改造工事・貯留槽購入完了確認申請書

　幸手市雨水貯留槽設置費等助成金に係る改造工事・貯留槽購入を完了したので、確認くださるよう申請します。

記

設置場所	幸手市	
完了日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
交付決定年月日	年　　　月　　　日	交付決定番号	　	
※　改造工事又は貯留槽の設置写真を添付してください。
※　雨水貯留槽を購入された方は、領収書の写しを添付してください。
改造工事確認済証
　上記の改造工事について下記のとおり確認しました。
主管課長　　　　　　　　印　　
記
　確認内容　施工箇所を確認調査したところ、助成金交付要綱のとおり施工されていました。