様式第4号(第7条関係)

年　　月　　日　　

　幸手市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

改造工事・貯留槽購入計画変更届

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった幸手市雨水貯留槽設置費等助成金に係る改造工事・貯留槽購入計画を下記のとおり変更したいので届け出ます。

記

設置場所	幸手市	
変更事項	　	
変更理由	　	
変更内容	　	
(注)　必要がある場合には、図面を添付して下さい。