様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　幸手市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

幸手市雨水貯留槽設置費等助成金交付申請書

　下記により、幸手市雨水貯留槽設置費等助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

設置場所	幸手市	
貯留槽種別及び規模	貯留槽購入　品名　　　　　　　容量　　　　m3　　　　　　基

浄化槽転用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人槽	
交付申請額	円	
工事業者名	(浄化槽転用の場合)	
添付書類	(1)　改造工事図面　別紙
　　　(浄化槽転用の場合)	
※　以下、幸手市使用のため記入しないで下さい。
受付年月日・番号	年　　　月　　　日	No.	
備考