様式第6号(第39条関係)

中間検査申請書

年　　月　　日

　(あて先)幸手市長

事業者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　
工事施行者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　

　幸手市開発行為等指導要綱に基づき、工事(　　　　年　　月　　日　審査番号第　　号)が下記のとおり指定工程に到達しましたので、中間検査を依頼します。

記

1　指定工程到達年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
2　指定工程に到達した区域の名称
　　　幸手市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　指定工程の内容

検査年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考