様式第25号(第17条関係)
申請取下書
年　　月　　日　

　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　さきに提出した　　　　　　　　　　　　　　申請を下記のとおり取り下げます。
記	
申請年月日	　	
土地の地名・地番	　	
土地の面積	　	
予定建築物等の用途	　	
取下理由	　	
※　受付	
※　受理番号・年月日	第　　　　号　　　　　　年　　月　　日	
備考　※印の欄は、記入しないこと。