様式第24号(第16条関係)
開発行為又は建築等に関する証明交付申請書
年　　月　　日　
　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　建築基準法第6条第1項又は第6条の2第1項の規定による確認済証の交付を受けるために必要な都市計画法第29条第1項、第35条の2第1項、第41条第2項、第42条又は第43条第1項の規定に下記のとおり適合していることを証する書面の交付を受けたいので、申請します。
記	
住所・
氏名	開発行為をした者	　	
	開発行為をしようとする者	　	
	建築等をしようとする者	　	
土地の所在・地番	　	
区域区分等	市街化区域　　・　　市街化調整区域	
開発区域(建築物等の敷地)面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
建築物等の規模・構造・用途	　	床面積(築造面積)	構造	用途	
	線引時(当初許可時)	m2	造	　	
	現在	m2	造	　	
	新・増・改築(新設)部分	m2	造	　	
都市計画法第29条第1項又は第35条の2第1項の規定による許可を受けている場合は、その許可年月日等	年　月　日
第　　　　号	予定建築物等の用途	計画建築物等の用途	
		　	　	
右記の許可を受けている場合は、その許可年月日及び許可番号	都市計画法第41条第2項ただし書の規定による許可	年　　月　　日　第　　号　	
	都市計画法第42条第1項ただし書の規定による許可	年　　月　　日　第　　号　	
	都市計画法第43条第1項の規定による許可	年　　月　　日　第　　号　	
※
　上記のとおり、都市計画法の規定に適合していることを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日
幸手市長　　　　　　　　　　　　印　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。