様式第9号(第9条関係)
建築物特例許可申請書
年　　月　　日　

　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　都市計画法第41条第2項ただし書の規定による許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記	
開発許可年月日・許可番号	年　　月　　日　　第　　　　号　　　　	
都市計画法第41条第1項の規定により開発許可に付された制限	　	
建築物を建築しようとする土地の所在、地番及び地積	　	地積

m2　	
許可を受けようとする事項	　	
申請の理由	　	
※　受付年月日・受付番号	年　　月　　日　　第　　　　号　　　　	
※　許可に付した条件	　	
※　許可年月日・許可番号	年　　月　　日　　第　　　　号　　　　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。