様式第5号(第3条関係)
中間検査依頼書
年　　月　　日　

　(あて先)幸手市長

依頼者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　
	
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

電話番号　　　　(　　　)　　　　　

　さきに許可を受けた開発行為に係る工事について、指定工程に達したので、幸手市都市計画法に基づく開発行為等の手続に関する規則第3条第3項の規定により、下記のとおり中間検査を依頼します。
記	
開発許可年月日許可番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　号	指定工程に到達した区域の名称	　	
開発区域に含まれる地域の名称・面積	名称

面積　　　　　　　m2	指定工程の内容	　	
予定建築物の用途	　	＊公共施設の有無	有　　　　無	
工事着手年月日	年　　月　　日	＊公告前建築等承認の有無	有　　　　無	
指定工程到達年月日	年　　月　　日	中間検査希望年月日	年　　月　　日	
※受付	
備考1　＊印の欄は、該当する事項を○で囲むこと。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。