様式第１号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　

幸手市風しん定期接種費用助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

　（あて先）幸手市長　

　幸手市風しん定期接種費用助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請(請求)します。
　なお、審査に際して確認等が必要な場合には、市が関係機関、医療機関等に必要な事項を問い合わせることに同意します。

申請者	氏名	ふりがな	生年月日	
		                           	年　　月　　日	
	住所		
	電話・FAX番号		
受診した医療機関	名称		
	住所		
	電話番号		
種類	接種日	支払額Ａ	助成上限額Ｂ	助成対象額
（Ａ・Ｂどちらか少ない額）	
予診及び接種	　年　　月　　日	円　　　　　　　　	円	円　　　　　　　　	
予診のみ	　年　　月　　日	円　　　　　　　　	円	円　　　　　　　　	
	申請額	円	
添付書類	　□医療機関の領収書の原本	
	□定期接種を受けたことが分かる書類（上記の書類に当該事実の記載がある場合を除く。）	
	□抗体検査の結果が分かる書類	
注　助成金の交付の申請は、定期接種を受けた日から起算して1年以内に行ってください。

請求内容（次の口座に振込みを依頼します。）
振込先
金融機関名		銀　　行
信用金庫
組　　合	
　
	本店・支所
支店
出張所	
口座番号	普通・当座								
フ リ ガ ナ		
口座名義