様式第１号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　

幸手市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付申請書

　（あて先）
幸手市長　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　幸手市住宅用太陽光発電システム設置費補助金の交付を受けたいので、幸手市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

１　設置する場所　　　　　　　　　　　幸手市　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
２　太陽光発電システム設置に要する経費（消費税抜き）　　　　　　　　　　　　円

３　設置工事予定日　　　　　　　　　着工予定日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　完了予定日　　　　　　　年　　　月　　　日

４　太陽電池モジュールの最大出力値　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　kw
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（小数点以下第３位を四捨五入）　

５　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　（最大出力値×２０，０００円　上限８０，０００円　※１，０００円未満切捨て）
　　　
６　添付書類
(1)	 工事の内訳が明記されている工事請負契約書又は見積書の写し
(2)	 設置工事着手前の現況写真
(3)	 設置する場所の略図
(4)	 発電システムの形状、規格等を示すカタログ等
(5)	 市税等の未納がないことを証する書類
(6)	 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

 この補助金の審査に当たり、市が保有する私の市税等に関する情報等について、確認
することに同意します。
                                            氏名