様式第8号(第11条関係)

幸手市合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付請求書

請求金額　金　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け第　　　号で額の確定のあった幸手市合併処理浄化槽設置整備事業補助金を、上記のとおり請求します。

年　　月　　日　　

　(あて先)幸手市長

補助対象者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　※補助金の振込先
金融機関	銀行・農協　　　　　　　　　支店・出張所	
口座の種類	普通・当座	
口座番号	　	
口座名義(カタカナで記入)