様式第6号(第9条関係)

年　　月　　日

(あて先)幸手市長

補助対象者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

幸手市合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定の通知を受けた幸手市合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。
記
1　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
2　事業完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
3　添付書類
　(1)　浄化槽法第11条に規定する定期検査に係る払込票(ゆうちょ銀行の営業所又は郵便局の受付印が押されているもの)の写し
　(2)　浄化層保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し(補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類)
　(3)　領収書の写し及び工事費等内訳書
　(4)　浄化槽の施工写真
　(5)　既存単独処理浄化槽又は汲み取り便槽を処分等した場合、それに係る既存単独処理浄化槽又は汲み取り便槽に対する次のいずれかの作業を証明できるもの(写真、領収書等)
　　ア　清掃
　　イ　消毒及び汚泥処理
　　ウ　撤去(掘り起こし)
　　エ　処理(運搬、中間処理及び最終処理)
　(6)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類