様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日

(あて先)幸手市長

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

幸手市合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、幸手市合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第6条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
設置場所	幸手市	
交付申請額	金　　　　　　　　円	
人槽区分	　　　　　　　　　　人槽	
種類	単独浄化槽　汲み取り便槽	
住宅等所有者	1　本人　　2　共有(　　人)　　3　その他(　　　　　)	
着工予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
事業完了予定年月日	　　　　　年　　月　　日