様式第15号の(12)(第15条関係)
　Form　B
Itemized receipt
領収明細書

　(1)　Fee for initial office visit　　　　　　初診料　　　＄　　　　　
　(2)　Fee for follow－up office visit 　　　　再診料　　　＄　　　　　
　(3)　Fee for home visit　　　　　　　　　　　往診料　　　＄　　　　　
　(4)　Fee for hospital visit　　　　　　　　　入院管理費　＄　　　　　
　(5)　Hospitalization 　　　　　　　　　　　　入院費　　　＄　　　　　
　(6)　Consultation　　　　　　　　　　　　　　診察費　　　＄　　　　　
　(7)　Operation 　　　　　　　　　　　　　　　手術費　　　＄　　　　　
　(8)　X－ray examination　　　　　　　　　　　X線検査費　＄　　　　　
　(9)　Medication　　　　　　　　　　　　　　　医薬費　　　＄　　　　　
　(10) Anesthetics 　　　　　　　　　　　　　　麻酔費　　　＄　　　　　
　(11) Operating　room　charge 　　　　　　　　手術室費用　＄　　　　　
　(12) Others(specify)その他(項目明記) 　　　　　　　　　　＄　　　　　　＄　　　　　
　(13) Total 　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　＄　　　　　

　　Important　：Exclude the amount irrelevant to the treatment，i-e，extra charge for a bed.
　　　 注意　：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。
　　Name and Address of Attending Physician／Superintendent of Hospital or Clinic
　　　　担当医又は病院事務長の名前及び住所
　　Name
　　名前
　　　　　　　　：　Last　　　　　　　　First　　　　　　　　Title　　　　　　　
　　　　　　　　　　姓　　　　　　　　　名　　　　　　　　　 称号
　　Address
　　住所　　　：　Home　　自宅　　　　　　　　　　　　　Phone　電話　　　　　　
　　　　　　　　　　Office　病院又は診療所　　　　　　　　Phone　電話　　　　　　
　　Date
　　日付　　　：　　　　　　　　　　　　　Signature　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名