様式第15号の(11)(第15条関係)
　Form　A
Attending Physician’s Statement
診療内容明細書

　1.　Name of Patient(Last，First)　Age(Date of Birth)　　　Sex(Male・Female)
　　　　　患者名　　　　　　　　　　　年齢(生年月日)　　　　　性別(男･女)　　　
　2.　Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of diseases for the use of National Health Insurance
　　　　　傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号
　3.　Date of First Diagnosis：　　　D ／ M ／ Y　　　　　／　　／　　
　　　　初診日　　　　　　　　　　　日／ 月 ／年　　　　　／　　／　　
　4.　Duration of Treatment：　　　　　　days
　　　　診療日数　　　　　日
　5.　Type of Treatment
　　　　治療の分類
　　　　□Hospitalization：　From　　／　　／　　，to　　／　　／　　　(　　days)
　　　　　入院　　　　　　　　自　　／　　／　　 至 　　／　　／　　　(　　日間)
　　　　□Out patient or Home Visit：　　／　　／　　　　　　／　　／　　
　　　　　入院外 　　　　　　　　　　　　／　　／　　　　　　／　　／　　
　6.　Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
　　　　　症状の概要
　7.　Prescription，Operation and Any other treatments (in brief)
　　　　　処方、手術その他の処置の概要
　8.　Was the treatment required as a result of an accidental injury? Yes□ No□
　　　　　治療は事故の傷害によるものですか。　　　　　　　　　　　　　はい いいえ
　9.　Itemized Amounts paid to Hospital and ／or Attending Physician：form　B
　　　　　治療実費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様式B
　10. Name and Address of Attending Physician
　　　　　　担当医の名前及び住所
　　　　　　Name名前　　 ：Last姓　　　　　First名　　　　　Title 称号　　　　
　　　　　　Address住所　：Home自宅　　　　　　　　　　　　　phone電話　　　　
　　　　　　　　　　　　　 Office病院又は診療所　　　　　　　phone電話　　　　
Date日付：　　　　　　　　　　　Signature署名　　　　　　　　　　　
Attending Physician担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号