様式第1号
令和　　年　　月　　日
　
　（あて先）幸手市長
　
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（又は法人名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
　
建物その他の工作物新築届
　幸手市住居表示に関する条例第3条第1項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。	
所有者
管理者
占有者	住所氏名	　	

建物の所在地
	幸手市　　　　　　　　　　　　　　　番	

建築年月日
	　　　　　年　　　月　　　日	住居番号※	
1　建物等の平面図
2　主な出入口から道路までの略図を書いてください。