商品（セット）名 	ふりがな                                                                   	
		
商品の内容（内訳） 	

	
商品の価格（送料を除く梱包費、消費税及び地方消費税額その他必要経費を含む。）	円	
販売・発送可能時期	☐ 通年 
☐ 期間限定（ 　　月～ 　　月限定） 
☐ 個数限定（ 　　個限定） 	
商品（セット）の説明
※アピールポイント等について記入してください。 	

事業者情報 	事業者ホームページ　（ 　有 ・ 無　 ） 
HPアドレス（                 　　　　       ） 	
事業者業種･業務内容 		
その他		
別紙１

※返礼品等の画像を添付してください。また、パンフレット等がある場合には、併せて添付をお願いいたします。