別紙２

（あて先）幸手市長
申込者名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（返礼品等の名称）については、　　　　　　（地方団体名）の区域内における工程により、当該返礼品等の価値の　　　％が生じていることを証明します。
上記については、以下の算出方法（該当する算出方法に☑）により算出しています。

□　総務大臣が定める標準的な算出方法
※標準的な算出方法における算出基礎は以下のとおり。
Ａ：当該地方団体による返礼品等の調達費用　　　　　　　　　　　　円
Ｂ：当該返礼品等の製造・販売等のために当該地方団体の区域外で生じた費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

□　その他の算出方法
※その他の算出方法とする理由及びその算出方法の詳細は以下のとおり。

	

また、当該返礼品等の製造・加工地※１は　　　　　　 （地方団体名又は国名）であり、一般販売価格は　　　　円です※２。

なお、当該返礼品等を取り扱うに当たって、下記の事項に同意します。
・　当該返礼品等については、以下に掲げる場合を除き、他の地方団体の地場産品基準（平成31年総務省告示第179号第６条をいう。以下同じ。）第３号の返礼品等として取り扱わないこと。
①	　貴市区町村の属する都道府県（貴団体が都道府県である場合には貴都道府県内の市区町村）が地場産品基準第３号に適合するものとして当該返礼品等を取り扱う場合
②	　地場産品基準第８号イ又はロの返礼品等（同基準第３号に適合する場合に限る。）として他の地方団体が取り扱う場合
・　当該返礼品等の付加価値の算出方法等について、地方団体の求めに応じ、必要な説明や資料提供等を行うこと。

記載要領
※１　返礼品等の製造・加工が行われた場所について、国内の場合は都道府県名及び市区町村名（例：○○県○○市）、国外の場合は国名を記載すること。
※２　当該返礼品等を一般消費者に対して販売する際の通常の価格を記載すること。なお、当該返礼品等が非売品である場合には、当該返礼品等の類似製品に係る通常の価格を記載すること。