（表）
様式第１号（第５条関係）

幸手市ふるさと納税返礼品等協力事業者登録申込書　

　　年　　月　　日
（あて先）幸手市長

（申込者）
所在地
　名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
担当者名
電話番号　　　　　　　　　　FAX 
Ｅ-mail【必須】

幸手市ふるさと納税返礼品等協力事業者募集要領第５条の規定に基づき、協力事業者として登録申込みするとともに、以下の商品を返礼品等として提案します。また、申込みに当たっては、裏面の確認事項への承諾、及び幸手市が必要と認めた全ての税目の納付状況の調査への同意をいたします。

記
１	価格（　　　　　　　　　円）　　　
返礼品等（セット）の名称　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
２	価格（　　　　　　　　　円）　　　　
返礼品等（セット）の名称　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
３	価格（　　　　　　　　　円）　　　　
返礼品等（セット）の名称　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
４	価格（　　　　　　　　　円）　　　　
返礼品等（セット）の名称　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
５	価格（　　　　　　　　　円）　　　　
返礼品等（セット）の名称　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【添付書類】・「別紙１」又は「別紙１と同内容の書類」
　　　　　　・「別紙２」

※ 添付書類はお礼の品ごとに作成してください。
（裏）

ふるさと納税返礼品等取扱いに係る確認事項

(1)　協力事業者は、商品の品質等に関して、寄附者から苦情があった場合は、真摯に対応し解決に努めるものとし、苦情内容については市及び委託事業者へ報告すること。

(2)　協力事業者は、幸手市のＰＲに積極的に努めること。

(3)　協力事業者は、当該業務で知り得た情報を、他の目的に使用できないこと。

(4)　市は、品質等に関する保証やクレーム対応については、一切責任を負わないこと。

(5)　市は、やむを得ない事情により、返礼品等の取扱いについて、予告なく取扱いを停止することがあること。

(6)　返礼品等の取扱開始時期については、返礼品等の採用が決定した後に、協力事業者、市及び委託事業者で調整を行うこと。

(7)　協力事業者は食品返礼品の産地名を適正に表示すること。また、市が必要と認める場合には実地調査の実施ができる。食品の産地名の不適切な表示が発覚した場合、市は取引の中止・契約不履行時の違約金及び賠償請求ができる。

ふるさと納税返礼品取扱に係る確認事項

商品（セット）名 	ふりがな                                                                   	
		
商品の内容（内訳） 	

	
商品の価格（送料を除く梱包費、消費税及び地方消費税額その他必要経費を含む。）	円	
販売・発送可能時期	☐ 通年 
☐ 期間限定（ 　　月～ 　　月限定） 
☐ 個数限定（ 　　個限定） 	
商品（セット）の説明
※アピールポイント等について記入してください。 	

事業者情報 	事業者ホームページ　（ 　有 ・ 無　 ） 
HPアドレス（                 　　　　       ） 	
事業者業種･業務内容 		
その他		
別紙１

※返礼品等の画像を添付してください。また、パンフレット等がある場合には、併せて添付をお願いいたします。